New Health Standard และ Copayment คืออะไร? กระทบประกันสุขภาพของคุณยังไง

ช่วงนี้หลายคนได้ยินคำว่า “New Health Standard” และ “Copayment” บ่อยขึ้น บางคนอ่านข่าวแล้วตกใจว่า “ต่อไปต้องจ่ายเองทุกครั้งหรือเปล่า?” หรือ “ประกันที่มีอยู่จะแย่ลงไหม?” บทความนี้จะอธิบายให้เข้าใจตรงไปตรงมาว่าสองคำนี้คืออะไร เกณฑ์อยู่ตรงไหน และที่สำคัญที่สุด — กระทบตัวคุณจริง ๆ ยังไง และวางแผนได้อย่างไร

ขอเริ่มด้วยการตั้งหลักก่อนว่า เรื่องนี้ไม่ใช่ “ข่าวร้าย” ที่ต้องตื่นตระหนก แต่เป็นการปรับโครงสร้างให้ระบบประกันสุขภาพอยู่ได้ในระยะยาว สิ่งที่ควรทำคือเข้าใจกติกาให้ชัด แล้วใช้ประกันให้เป็น

New Health Standard คืออะไร?

New Health Standard (มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่) คือมาตรฐานกลางของสัญญาประกันสุขภาพที่ออกโดยสำนักงาน คปภ. มีผลบังคับใช้กับกรมธรรม์ใหม่ตั้งแต่ 8 พฤศจิกายน 2564 เป้าหมายคือทำให้กรมธรรม์ประกันสุขภาพของทุกบริษัทมี โครงสร้างและคำนิยามที่เป็นมาตรฐานเดียวกัน เปรียบเทียบกันได้ง่ายขึ้น และสอดคล้องกับเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่เปลี่ยนไป

พูดง่าย ๆ คือ ก่อนหน้านี้กรมธรรม์แต่ละเจ้านิยามคำว่า “ผู้ป่วยใน” “ค่าห้อง” หรือหมวดค่ารักษาต่าง ๆ ไม่เหมือนกันเลย ทำให้ผู้บริโภคเปรียบเทียบยากมาก New Health Standard มาจัดระเบียบตรงนี้ให้เป็นภาษาเดียวกัน

New Health Standard ไม่ได้แปลว่าความคุ้มครองแย่ลง — มันคือ “การจัดบ้านให้เป็นระเบียบ” ให้คำนิยามเป็นมาตรฐานเดียวกัน เพื่อให้คุณเปรียบเทียบและเข้าใจกรมธรรม์ได้ง่ายขึ้น

หนึ่งในเครื่องมือที่มาพร้อมกับมาตรฐานใหม่นี้คือทางเลือกอย่าง Deductible (ความรับผิดส่วนแรก) และ Copayment (ส่วนร่วมจ่าย) ซึ่งช่วยให้ออกแบบเบี้ยให้ถูกลงได้ — และ Copayment เองนี่แหละที่กลายมาเป็นประเด็นใหญ่ในปี 2568

Copayment (ส่วนร่วมจ่าย) คืออะไร?

Copayment คือเงื่อนไขที่ผู้เอาประกัน ร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลบางส่วน ตามสัดส่วนที่กำหนด (เช่น 30% หรือ 50%) ส่วนบริษัทประกันรับผิดชอบส่วนที่เหลือ

จุดที่ทำให้เป็นข่าวคือ ตั้งแต่ปี 2568 สมาคมประกันชีวิตไทยได้วางแนวทางเงื่อนไขร่วมจ่ายแบบใหม่ที่เรียกกันว่า Copayment ตอนต่ออายุ (Copayment Renewal) ซึ่งจะมาผูกกับ ประวัติการเคลมของแต่ละคน หมายความว่า ถ้าใครเคลมบ่อยหรือเคลมเกินเกณฑ์ที่กำหนดในปีหนึ่ง ปีถัดไปเมื่อต่ออายุอาจต้องร่วมจ่ายค่ารักษาตามสัดส่วน

แนวทางนี้เริ่มใช้กับกรมธรรม์ที่เริ่มความคุ้มครอง ตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป และ ไม่มีผลย้อนหลัง กับกรมธรรม์เดิมที่อนุมัติก่อนหน้านั้นและยังต่ออายุต่อเนื่อง

เกณฑ์ที่อาจเข้าเงื่อนไข Copayment

นี่คือหัวใจที่หลายคนอยากรู้ ตามแนวทางที่สมาคมประกันชีวิตไทยเปิดเผย มี 3 กรณี ที่อาจทำให้กรมธรรม์เข้าสู่สถานะต้องร่วมจ่ายในปีถัดไป สรุปเป็นตารางได้ดังนี้:

อ่านตารางแล้วจะเห็นว่า เกณฑ์ต้องเข้า ทั้งสองเงื่อนไขพร้อมกัน คือทั้ง “จำนวนครั้ง” และ “อัตราเคลมเทียบเบี้ย” ไม่ใช่แค่เคลมหลายครั้งแล้วโดนทันที เช่น ถ้าเคลมโรคเล็กน้อย 4 ครั้งแต่ยอดรวมยังไม่ถึง 200% ของเบี้ย ก็ยังไม่เข้าเกณฑ์กรณีที่ 1

ข้อสำคัญ: ตัวเลขเกณฑ์ข้างต้นเป็น “แนวทางกลาง” ที่เปิดเผยผ่านสมาคมประกันชีวิตไทย รายละเอียดการนับ คำนิยามโรค และวิธีคิดสัดส่วน อาจต่างกันในแต่ละบริษัทและแต่ละกรมธรรม์ ก่อนตัดสินใจควรตรวจสอบกับเล่มกรมธรรม์และตัวแทนของคุณเสมอ อย่ายึดตัวเลขลอย ๆ

อีกประเด็นที่ควรรู้: โดยทั่วไป โรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่จะไม่ถูกนับ ในการพิจารณาเข้าเงื่อนไขกรณีโรคทั่วไป เพราะเป็นค่าใช้จ่ายที่จำเป็นจริง ๆ ไม่ใช่การเคลมพร่ำเพรื่อ และเงื่อนไขนี้ยังถูกออกแบบให้ ทบทวนเป็นรายปี ถ้าปีถัดมาเคลมลดลงจนไม่เข้าเกณฑ์ ส่วนร่วมจ่ายก็อาจถูกยกเลิกได้

ทำไม คปภ. และบริษัทประกันถึงต้องทำแบบนี้?

คำถามที่ยุติธรรมคือ “ทำไมต้องให้คนป่วยมาร่วมจ่ายด้วย?” เหตุผลหลักคือ ความยั่งยืนของระบบ

ในช่วงหลังค่ารักษาพยาบาลในไทยเพิ่มขึ้นเร็วมาก (medical inflation) บวกกับมีการเคลมโรคเล็กน้อยถี่ ๆ จำนวนมาก ทำให้ต้นทุนรวมของกองทุนประกันสุขภาพสูงขึ้น ผลที่ตามมาคือ เบี้ยประกันของทุกคนถูกปรับขึ้น ตามต้นทุนเฉลี่ย คนที่ใช้น้อยจึงแบกภาระแทนคนที่ใช้เยอะ

Copayment ที่ผูกกับพฤติกรรมการเคลมจึงเป็นกลไกที่พยายามทำให้ ภาระสะท้อนการใช้งานจริงมากขึ้น เพื่อชะลอการปรับเบี้ยของคนส่วนใหญ่ในระยะยาว — มองในแง่นี้ มันคือการแลกระหว่าง “เบี้ยที่ควบคุมได้” กับ “การร่วมจ่ายเมื่อใช้เกินเกณฑ์”

แล้วกระทบคุณยังไง? และควรวางแผนอย่างไร

มาถึงส่วนที่ใช้ได้จริง ลองดูว่าคุณอยู่กลุ่มไหน:

• ถ้ามีกรมธรรม์เดิมก่อน 20 มี.ค. 2568 และต่ออายุต่อเนื่อง — เกณฑ์ชุดนี้โดยหลักไม่บังคับย้อนหลัง แต่ควรเช็กเล่มกรมธรรม์ให้แน่ใจว่าเงื่อนไขของคุณเป็นแบบไหน
• ถ้ากำลังจะทำใหม่ — ให้เข้าใจตั้งแต่ต้นว่าเกณฑ์ร่วมจ่ายมีอยู่ และใช้ประกันให้ตรงวัตถุประสงค์ คือเพื่อ “การเจ็บป่วยที่จำเป็นต้องรักษา” ไม่ใช่เข้าโรงพยาบาลด้วยอาการเล็กน้อยซ้ำ ๆ
• ทุกกลุ่ม — การดูแลสุขภาพเชิงป้องกันช่วยลดโอกาสเข้าเกณฑ์ และทำให้เบี้ยในระยะยาวมีเสถียรภาพ

สิ่งที่ควรทำไม่ใช่ “กลัวจนไม่กล้าเคลม” เพราะประกันมีไว้ใช้ตอนจำเป็นจริง ๆ แต่คือการ เข้าใจกติกาเพื่อใช้ให้ฉลาด การเลือกแผนที่ให้วงเงินค่ารักษาแบบเหมาจ่ายเพียงพอ เช่น AIA Health Happy ที่เหมาจ่ายค่ารักษา 1–25 ล้านบาทต่อปี ก็ช่วยให้คุณรับมือกับค่าใช้จ่ายก้อนใหญ่ที่จำเป็นได้โดยไม่ต้องกังวลเรื่องการเคลมยิบย่อย

อีกมุมที่หลายคนมองข้ามคือ ประกันโรคร้ายแรงแบบจ่ายเงินก้อน ซึ่งทำงานคนละแบบกับประกันสุขภาพ — มันจ่ายเป็นก้อนทันทีที่ตรวจพบโรคตามเงื่อนไข ไม่ขึ้นกับบิลค่ารักษาและไม่เกี่ยวกับเกณฑ์ Copayment เช่น AIA CI ProCare ถ้าอยากเข้าใจว่าประกันโรคร้ายแรงกับประกันสุขภาพต่างกันยังไงและควรมีแบบไหน ลองอ่านต่อที่ ประกันโรคร้ายแรง vs ประกันสุขภาพ

สรุป

New Health Standard คือการจัดมาตรฐานกรมธรรม์ให้เป็นภาษาเดียวกัน ส่วน Copayment คือกลไกร่วมจ่ายที่ผูกกับประวัติการเคลม เริ่มใช้กับกรมธรรม์ใหม่ตั้งแต่ 20 มี.ค. 2568 และไม่ย้อนหลังกับกรมธรรม์เดิม เกณฑ์หลักวนอยู่ที่ “เคลมเกิน 3 ครั้ง/ปี ร่วมกับอัตราเคลมเกิน 200% หรือ 400% ของเบี้ย” แต่รายละเอียดจริง ขึ้นกับเงื่อนไขแต่ละบริษัท/กรมธรรม์

ข่าวนี้ไม่ใช่เรื่องน่ากลัว แต่เป็นสัญญาณให้เรา เข้าใจกรมธรรม์ของตัวเองให้ชัด และเลือกแผนที่เหมาะกับการใช้งานจริง ถ้ายังไม่แน่ใจว่ากรมธรรม์ที่มีอยู่หรือที่กำลังจะทำเข้าเงื่อนไขแบบไหน คุยเพื่อทำความเข้าใจก่อนตัดสินใจคือจุดเริ่มที่ดีที่สุด

ทักมาคุยกับมิ้ม